انجمن روانپزشکی آمریکا

rTMS اِعمال میدان مغناطیسی سریعاً در حال تغییر به لایه های سطحی قشر مغز است، که به صورت محلی، جریان های الکتریکی القا می کند که جریان های «گردابی» نامیده می شوند. rTMS را می توان تحریک الکترومغناطیسی فاقد الکترود بنامیم که در آن، از میدان های مغناطیسی برای القای غیرمستقیم تکانه های الکتریکی استفاده می شود. این نوع القا، در اصل توسط مایکل فارادی در آزمایش هایش در سال 1831 کشف شد و بعدها در معادلات الکترومغناطیسی ماکسول کمّی شد. ابزارهای rTMS، تکانه های قدرتمند مغناطیسی را از طریق سیم پیچی که روی پوست سر نگه داشته می شود، تولید می کنند(کاپلان و سادوک، 2009).
rTMS به علت تمرکزی که بر نشانه گیری مستقیم مدارهای نورونی اختلالات دارد، به عنوان درمان تعدیل کننده نورونی مبتنی بر سیستم های مغزی در نظر گرفته می شود. rTMS عملکرد مدارهای نورونی را که گمان می شود در اختلالات خاص دچار مشکل شده اند را تغییر می دهد و یا تعدیل می کند (ناهاس و همکاران، 2001، اسپر و همکاران، 2000). در طی 10 سال گذشته، اثرات درمانی تحریک جدار جمجمهای مغز در حیطه ی روانپزشکی بسیار مورد تحقیق و بررسی قرار گرفته (افسردگی، اسکیزوفرنی، اختلالات اضطرابی، میگرن و درد مزن) (وازرمن و زیمرمن، 2012) و کارآمدی آن در درمان اختلال افسردگی اساسی بخصوص به عنوان یک روش جایگزین تشنج درمانی الکتریکی(ECT) نشان داده شده است (برونلین و همکاران،2007).
این درمان بیش از 2 دهه است که برای درمان افسردگی اساسی به کار می رود و اثرات ” ضد افسردگی” آن در بسیاری از مطالعات نشان داده شده است (بن شاکر و همکاران، 1997؛ اسلوتما و همکاران، 2010؛ آلن و همکاران، 2011؛ لوکوویتز و همکاران، 2011)؛ و در سال 2008 نیز برای درمان این اختلال تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا را دریافت کرده است (اتکین، 2013).
اخیراً، مطالعات صورت گرفته بر روی افراد سالم سعی کرده اند با استفاده از این روش درمانی فرضیه ی مدل ولنس مبنی بر افزایش فعالیت نیمکره راست در اختلالات اضطرابی را بررسی کنند. همسو با این فرضیه، شواهد جدید نشان داده است که rTMS با فرکانس پایین در نقطه کورتکس فرونتال خلفی جانبی راست ـ که اثر بازداری دارد ـ کاهشی در رفتارهای اضطرابی ایجاد کرده است (شاتر و همکاران، 2001). علاوه بر این، rTMS، توجه گوش بزنگی برای چهره های ترسناک را کاهش داده است (هنک ون و همکاران، 2002). نخستین شاهد این مدل از به کار بردن rTMS با فرکانس 1 هرتز بر روی کورتکس پری فرونتال راست در مطالعاتی بوده است که شرکت کننده ها افرادی سالم بودند و این مداخله کاهش در رفتارهای مربوط به اضطراب و کاهش در اضطراب گزارش شده توسط شرکت کننده ها را به همراه داشت (وانزگر و همکاران، 2009).
با این حال، پلانتی و برناردی نیز عنوان کردند که استفاده از rTMS بر روی ناحیه کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ (کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ) مخصوصاً با فرکانس بالای 5 هرتز، نشانه های اضطراب را در اختلالات اختلال استرس پس از ضربه و پانیک کاهش می دهد (پلانتی و برناردی، 2009). مخصوصاً قابلیت تحریک قشری بالا و فعال شدگی شناختی یا رفتاری مشاهده شده در اختلالات عصب روانپزشکی، تأییدی بر این فرض است (هافمن و کاووس، 2002). مطالعات نشان دادند که فعالیت مدارهای فرونتال ـ زیرقشری با افزایش فعالیت در گذرگاه های غیرمستقیم از طریق تحریک کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ با rTMS فرکانس بالا می تواند کاهش یابد (جرج و همکاران، 1996، پلانتی و برناردی، 2009).
در خصوص ارزیابی اثربخشی rTMS در هریک از اختلال های اضطرابی مختلف، پژوهش هایی صورت گرفته است (به عنوان مثال سارکل و همکاران، 2010؛ منتووانی و همکاران، 2010؛ رافینی و همکاران، 2009؛ در خصوص اختلال وسواسی جبری و بگیو و همکاران، 2010؛ کوهن و همکاران، 2004؛ روزنبرگ و همکاران، 2002 در خصوص اختلال اختلال استرس پس از ضربه و. . .) و این درمان در هر یک از اختلال های ذکر شده دارای وجهی از اثربخشی است (ماکادو و همکاران، 2012).
در موضعشناسی کرتکسی اختلال اضطراب فراگیر، بیستریسکی و همکاران (2009) قصد داشتند که در بیماران دچار اختلال اضطراب فراگیر، ناحیه ای دقیق برای فعال سازی در کورتکس پری فرونتال بیابند که بتواند به عنوان هدف درمان rTMS به کار رود (بیستریسکی و همکاران، 2009). در این پژوهش از یک تکلیف دارای ریسک استفاده شد که در پژوهش های قبلی نشان داده شده بود که می تواند موجب افزایش سطح اضطراب گردد. طبق بررسی های صورت گرفته با fMRI، در ناحیه کورتکس خلفی جانبی پری فرونتال راست تمام افراد شرکت کننده در حین تکلیف، فعال شدگی مشاهده شد و به همین علت این ناحیه به عنوان ناحیه هدف در نظر گرفته شد. آنها 6 جلسه rTMS (2 جلسه در هر هفته) با فرکانس 1 هرتز و قدرتی برابر با 90% آستانه حرکتی به مدت 15 دقیقه (900 پالس در روز) در قسمت کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی راست برای 10 بیمار مبتلا به اختلال اختلال اضطراب فراگیر به کار بردند و کاهش معناداری در نشانه های اضطراب و افسردگی در مقیاس های اضطراب و افسردگی همیلتون و مقیاس شدت تاثیر بالینی عمومی را نشان دادند. با توجه به اینکه مناطق قشری دخیل در تنظیم مدارهای مربوط به اختلال افسردگی و اختلالات اضطرابی، طبق پژوهش ها دارای همپوشانی در منطقه ی کورتکس پریفرونتال خلفی جانبی راست می باشد، کاهش همزمان نشانه های افسردگی و اضطراب با اعمال درمان تعدیل نورونی بر روی این ناحیه، امری توجیه پذیر و پیش بینی پذیر است و با نتایج حاصل همخوانی د
ارد (آیزنبرگ و همکاران، 2005؛ فیتجرالد و همکاران، 2009؛ شاتر و همکاران، 2001؛ وانزگر و همکاران، 2009).
با عنایت به آنچه در خصوص تأثیرات درمان rTMS در مطالعات مربوط به اختلال اضطراب فراگیر (GAD) عنوان گردید، مسأله اساسی پژوهش حاضر این است که آیا درمان rTMS می تواند نشانه های اضطراب فراگیر و افسردگی همبود با این اختلال را در نمونه های ایرانی به صورت همزمان کاهش دهد؟
1- 2 اهمیت و ضرورت تحقیق
طبق راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2000)، حدود 12% از بیمارانی که به کلینیک ها مراجعه می کنند، دچار اختلال اضطراب فراگیر هستند. پژوهش های سازمان بهداشت جهانی نیز نشان داده اند که 8% از کسانی که خواهان درمان در محیط های مراقبت اولیه هستند، دارای ملاک های تشخیصی اختلال اضطراب فراگیر هستند (مایر و همکاران، 2000). علاوه بر این، 25 درصد از کسانی که به دلیل مشکلات روانشناختی به پزشکان عمومی مراجعه می کنند، دچار اختلال اضطراب فراگیر هستند (بارت و همکاران، 1988). در ایران نیز گزارش شده است که شیوع اختلال های اضطرابی معادل شیوع جهانی آن است. زیان حاصل از این بیماری ها به لحاظ آلام فردی، مصائب خانوادگی، شکست های تحصیلی، عاطفی، از دست دادن بهره وری شغلی و مرگ متفاوت است و بیش از آنچه که ما تصور می کنیم اضطراب و افسردگی درمان نشده زندگی افراد را از طریق خودکشی و رفتارهای خود ویرانگرانه به مخاطره می اندازد (محمدی، داوودیان، نوربالا، ملک افضلی، تقوی و همکاران، 1382). پیش آگهی این بیماری چندان مطلوب به نظر نمی رسد. درنتیجه، اختلال اضطراب فراگیر معمولاً مزمن و بدون بهبودی خودبخودی در نظر گرفته می شود. بنابراین هنگامی که مزمن بودن و هزینه های شخصی را همراه با شیوع نسبتاً بالا (کسلر و همکاران، 2004، بالنگر و همکاران، 2001) در نظر بگیریم، اهمیت دستیابی به روش های درمانی مؤثر و مقرون به صرفه برای این اختلال مشخص می شود.
در سال 1995، انجمن روانشناسی آمریکا، گروهی را مأمور کرد تا به بررسی مداخلات روانشناختی بپردازند که پشتوانه تجربی محکمی دارنند (درابیس و کریس ـ کریستورف، 1998). نتایج این پژوهش ها نشان داد که رفتار درمانی شناختی، درمان انتخابی اختلال اضطراب فراگیر است و پشتوانه تجربی خوبی دارد (بارلو و هوفمن، 1997). اثربخشی درمان های دارویی و رفتاردرمانی شناختی به عنوان درمانهای استاندارد در اختلال اضطراب فراگیر به اثبات رسیده است (آندرسون و پالم، 2006). اما نتایج نشان می دهد که میزان پاسخدهی در مطالعات مختلف ناهمگون است (بورکووک و همکاران، 2006، فیشر، 2006).
در سالهای اخیر پژوهش های وسیعی در خصوص مکانیسم های نوروبیولوژیک زیربنای اختلالات روانشناختی صورت گرفته است. و منجر به پیشرفت هایی نیز در این زمینه شده اند. روشهای تعدیل نورونی همچون روشهای تحریک جدارجمجمه ای مغناطیسی مغز، تحریک جدارجمجمه ای با جریان مستقیم(tDCS)؛ تحریک عمقی مغز (DBS)؛ تحریک عصب دهم (واگ) (VNS) که مبتنی بر اطلاعات حاصل از مطالعات تصویربرداری نورونی و کارکردی در خصوص همین بدکارکردی های نورونی هستند، نمونه ای از این پیشرفت ها به شمار می آیند.
به طور خلاصه ضرورت این تحقیق را می توان در گستره نظری و عملی بر شمرد؛
ضرورت نظری؛
از آنجا که درمان rTMS توانسته است در اختلالات متعددی از جمله برخی اختلالات اضطرابی کارآمدی مناسبی نشان دهد (مثال سارکل و همکاران، 2010؛ منتووانی و همکاران، 2010؛ بگیو و همکاران، 2010، کوهن و همکاران، 2004؛ روزنبرگ و همکاران، 2002)، از این رو، وارسی تأثیر درمان یادشده در بیماران اضطرابی در ایران به لحاظ نظری می تواند زمینه شکل گیری پایه پژوهش هایی از این دست را فراهم سازد همچنین، نتایج به دست آمده در ایران، می تواند به بدنه پژوهش های دنیا بپیوندد و نیز امکان مقایسه نتایج نمونه های ایرانی و غیر ایرانی را به لحاظ بالینی فراهم سازد.
ضرورت عملی؛
به لحاظ عملی، با توجه به گرایش سیستم های درمانی و مراجعان به روشهای درمانی مؤثر و در عین حال کوتاه مدت و ایمن، و از طرفی مقرون به صرفه بودن و مدت زمان کوتاه این درمان و تأثیرگذاری سریع آن، بررسی اثربخشی چنین روش نوینی ضروری می نماید. با مشخص شدن نتایج این پژوهش، و اثربخش بودن آن می توان گامی درجهت برآورده شدن این نیاز روبه رشد برداشت.
1-3 هدف اصلی
تعیین اثربخشی درمان تحریک مغناطیسی جدار جمجمه ای مکرر (rTMS) در کاهش علائم اضطراب و میزان افسردگی همبود در بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر
1-3-1 اهداف فرعی
مشخص کردن تأثیر تحریک مغناطیسی جدار جمجمه ای مکرر (rTMS) بر کاهش نشانه های اضطراب در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر