اختلال اضطراب فراگیر و اختلال شخصیت وابسته

خطر صدمه زدن به خود و دیگران، قصور گاه و بی گاه در رعایت بهداشت شخصی، اختلال شدیدی در تعامل با دیگران (برای مثال قادر به صحبت نبودن) 11-20
خطر صدمه ی شدید به خود و دیگران (خودکشی یا خشونت) یا عدم رعایت بهداشت شخصی بطور کلی 1-10
پس از بهره گیری از تمام مقیاس ها برای ارزیابی فرد، متخصص بالینی ممکن است به تشخیص زیر دست یابد:
محور اول: اختلال اضطراب فراگیر
محور دوم: اختلال شخصیت وابسته
محور سوم: HIV مثبت
محور چهارم: مشکل مرتبط با شغل (از دست دادن شغل)
محور پنجم: 35 = ارزیابی عمومی کنش وری.
این مورد کم و بیش ساده ای است، بسیاری از افراد، بیشتر از یک مشکل قابل شناسایی دارند. برای مثال، ممکن است یک اختلال جسمانی شکل و یک اختلال اضطراب باهم وجود داشته باشد.
رویکرد طبقه بندی
در مدل پزشکی این فرض وجود دارد که بیماری ها در طبقات مجزا جای می گیرند. برای مثال، ذات الریه بیماری ای است که در طبقه ی بیماری های دستگاه تنفسی جای می گیرد. DSM-IV-TR که براساس مدل پزشکی قرار دارد از این راهبرد اقتباس کرده است. بنابراین، اختلال هایی که خلق را شامل می شوند، در طبقه اختلال های خُلقی، آنهایی که اضطراب را شامل می شوند در طبقه ی اختلال های اضطرابی و از این قبیل جای می گیرند. با این حال مولفان DSM-IV-TR برای اولین بار اعتراف کرده اند که رویکرد طبقه بندی نقطه ضعف هایی دارد. از یک سو، اختلال های روانی را نمی توان به دقت از یکدیگر یا از عملکرد طبیعی متمایز کرد. برای مثال، مرز جداکننده بین خُلق غمگین و افسردگی قابل تشخیص کجاست؟ از سوی دیگر، تعدادی از اختلال ها به طور اساسی با یکدیگر ارتباط دارند. برای مثال در حالت افسردگی تهییجی، فرد هم از اضطراب و هم از خُلق غمزده رنج می برد.
مشکل مرزبندی دقیق بین اختلال های روانی، نیروی کار DSM-IV را ترغیب کرد تا به جای مدل طبقه بندی از مدل دو بعدی استفاده کند. در مدل دوبعدی افراد را طبق درجه ای که ویژگی های اساسی را تجربه می کنند، ارزیابی می نمایند. بجای این که افراد را بصورت «افسرده» یا «غیر افسرده» طبقه بندی کنند، آنها را در طول یک پیوستار ارزیابی می کنند. در یک انتهای پیوستار، هیچ افسردگی ای وجود ندارد و در انتهای دیگر آن ناتوانی شدید، و مابین آن، درجات گوناگون ناتوانی وجود دارد. در سیستم فعلی، طبقات جداگانه ی متعدد مخصوص اختلال های افسردگی، به کثرت تشخیص ها منجر می شود. سیستم بعدی با ارزیابی های عددی، تصویر دقیق تر و شفاف تری از اختلال های روانی فراهم می آورد. با اینحال سیستم طبقه بندی حفظ شده است، زیرا مولفان DSM-IV-TR معتقدند که درنظر گرفتن اختلالها به صورتیکه در گروه های مجزا دسته بندی شده باشند، برای متخصصان بالینی و پژوهشگران کمتر گیج کننده است.
سیستم چندمحوری
در DSM تشخیص ها برحسب زمینه های عملکرد در محدوده ای که محور نامیده می شود، طبقه بندی می شوند. پنج محور وجود دارد که درمانجو را مطابق با آن ارزیابی می کنند. محور مجموعه اطلاعات مربوط به جنبه ای از عملکرد فرد است. سیستم چندمحوری در DSM-IV-TR این امکان را می دهد که درمانجویان بصورت چندبعدی تشخیص داده شوند، بطوری که تمام اطلاعات مربوط به عملکرد آنها به شیوه ای منظم درنظر گرفته شوند.
زمانیکه یک متخصص بالینی می خواهد در مورد درمانجو فرضیه ی تشخیصی تدوین کند، شاید چندین ویژگی عملکرد درمانجو برای فرضیه او اهمیت داشته باشند. گرگ در طول عمر خود مشکلات شخصیت جدی داشته است که با وابستگی شدید و ناسازگارانه به دیگران مشخص می شوند. این مشکلات با بیماری جسمانی کلیت روده آمیخته شده است. شش ماه قبل، دوست دختر گرگ در تصادف اتومبیل کشته شده است. پیش از آن، او زندگی خود را خیلی خوب اداره می کرد، هرچند که مشکلات شخصیت و کلیت روده ی او گاهی اجازه نمی دادند که شغلش را خوب انجام دهد. هنگامیکه متخصص بالینی می خواهد تشخیص دهد، باید هر واقعیتی را که این درمانجو مطرح می کند، در نظر بگیرد و فقط به نشانه های فعلی او اکتفا نکند. در مورد این درمانجو، نشانه ی افسردگی فقط یک جزء از طرح تشخیص پیچیده است. اغلب درمانجویان، مانند گرگ، مشکلات متعددی دارند که به تشخیص و درمان مربوط می شوند. گاهی بین اختلال های همزیست، رابطه ی علیتی وجود دارد. برای مثال، مردیکه به اختلال اضطرابی مبتلاست، شاید برای فرونشاندن اضطراب خود مواد مخدر یا الکل مصرف کند و به سوء مصرف مبتلا شود. در موارد دیگر، اختلال های همزیست رابطه ی علیتی ندارند، مثل زنی که به اختلال خوردن و ناتوانی یادگیری مبتلاست.
پنج محور DSM-IV-TR
در DSM-IV-TR هر اختلال در محور I یا محور II ثبت شده است. باقی محورها برای مشخص کردن سلامت جسمانی درمانجو (محور III)، میزان شرایط زندگی استرس زا (محور IV)، و میزان کلی عملکرد (محور V) به کار برده می شوند.
محور I: اختلال های بالینی
اختلال های بالینی عمده در محور I هستند. در سیستم DSM-IV-TR این اختلال های «مجموعه نشانگان بالینی» نامیده می شوند، بدین معنی که هریک مجموعه ای از نشانه هاست که شکل خاصی از نابهنجاری را تشکیل می دهند. اینها اختلال ها هستند مثل اسکیزوفرنی و افسردگی، و آنچه راکه اغلب افراد اختلال های روانی می دانند، تشکیل می دهند. با اینحال، همانگونه که در جدول 2-2 ملاحظه می کنید، اختلال های گوناگون وجود دارد که شکل های متعدد رفتار انسان را دربر می گیرند.
مجموعه اختلال های دیگر در محور I، اختلال های سازگاری هستند. این اختلال ها واکنش هایی به رویدادهای زندگی هستند که با توجه به شرایط، شدیدتر از آن هستند که معمولاً انتظار می رود. برای اینکه واکنشی اختلال سازگای محسوب شود، باید حداقل 6 ماه ادامه داشته و ناراحتی و پریشانی مهمی را برای فرد به بار آورده باشد. اختلال های سازگاری به شکل های متعددی آشکار می شوند: واکنش های هیجانی، مانند اضطراب و افسردگی؛ آشفتگی های رفتار، شکایت های جسمانی، گوشه گیری اجتماعی، یا اختلال در کار یا عملکرد تحصیلی. برای مثال، ممکن است خانمی در واکنش به ازدست دادن کارش، به انواع نشانه های جسمانی، ازجمله سردرد، کمر درد، و خستگی دچار شود. امکان دارد مردی در پاسخ به تشخیص یک بیماری جدی، بی باک، خو ویرانگر، و از لحاظ مالی غیرمسئول شود. دراین موارد، واکنش فرد می تواند موقتاً با وقوع رویداد زندگی ارتباط داشته باشد. از این گذشته، این واکنش ها با ماهیت تجربه استرس زا نامتناسب انگاشته می شوند.
برخی اختلالها مورد توجه بالینی قرار می گیرند، ولی اختلال های روانی نیستند. به این اختلالها در DSM-IV-TR با عنوان کدهای V (Vee) اشاره می شود و انواع مشکلات، نظیر مشکلات رابطه، واکنش های داغدیدگی، و تجربه مورد بی توجهی یا سوء استفاده قرارگرفتن را شامل می شوند. درصورتیکه تمرکز بالینی عمدتاً روی این مشکلات باشد، در محور I فهرست شده اند. چنانچه این مشکلات وجود داشته باشند، اما تمرکز بالینی عمدتاً روی آنها نباشد، در محور IV ثبت شده اند.
محور II: اختلال های شخصیت و عقب ماندگی ذهنی
محور II شامل مجموعه اختلال هایی هستند که بیانگر ویژگی های بادوام شخصیت یا توانایی های فرد هستند. یک مجموعه از این اختلال ها، اختلال های شخصیت هستند. این اختلال ها، صفات شخصیتی هستند که انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه بوده و باعث می شوند که فرد دچار پریشانی شده و یا در توانایی او برای انجام دادن تکالیف روزمره ی زندگی، اختلال زیادی ایجاد شود. دومین مولفه محور II، عقب ماندگی ذهنی است. با اینکه عقب ماندگی ذهنی از یک نظر مانند سایر اختلال هایی که در DSM-IV-TR یافت می شود «اختلال» نیست، ولی بر رفتار، شخصیت، و عملکرد شناختی تاثیر زیادی می گذارد.
برای اینکه از تفاوت های موجود بین محور I و محور II آگاه شوید، دو نمونه ی بالینی زیر را در نظر بگیرید. یک مورد خانم 29 ساله ای به نام جوانیتاست که بعد از تولد اولین فرزندش به قدری نسبت به مقاصد دیگران مشکوک می شود که حتی به خویشاوندان نزدیک خود اعتماد نمی کند. او بعد از یکماه درمان، به عملکرد عادی بر می گردد و نشانه هایش از بین می روند. در مورد جوانیتا تشخیص اختلال محور I داده می شود، زیرا او به اختلالی مبتلاست که می توان آنرا پوششی بر شخصیت سالم او درنظر گرفت. در مقابل، حساسیت زیاد نسبت به انتقاد و ترس از برقراری روابط صمیمانه که خانم 29 ساله دیگری به نام جین نشان می دهد، به نحوه برداشت او از دنیا مربوط می شود که از دوران نوجوانی خصیصه ی او بوده است. او تصمیم گرفته است درگیر روابط صمیمانه نشود و از کسانیکه بیش از حد به او علاقه مند می شوند، فاصله بگیرد. درصورتیکه که او تحت درمان قرا رگیرد، این گرایش های دیرینه، تشخیص محور II را ایجاب می کنند.
یک نفر می تواند از تشخیص های محور I و II برخوردار شود. برای مثال، لئون گرفتار سوء مصرف مواد است و بنابر خصلت، به دیگران بسیار وابسته است. احتمالاً لئون طبق محورهای I و II تشخیص داده می شود. طبق محور I، تشخیص سوء مصرف مواد و طبق محور II، تشخیص اختلال شخصیت وابسته برای او مقرر می شود. به عبارت دیگر، سوء مصرف مواد او اختلال انگاشته می شود و اختلال شخصیت وی بخشی از منش او محسوب می گردد.
جدول 2-2 اختلال های محور I در DSM-IV-TR
طبقه شرح نمونه هایی از تشخیص